Modulo di Autocertificazione COVID-19

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    Il/la sottoscritto/a

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    Documento*
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    In data*

    Tesserato per la società sportiva Stadium Pallavolo Mirandola A.S.D.

    matricola FIPAV
    in qualità di*

    DICHIARA

    Di non aver avuto diagnosi accertata di infezione da Covid-19.
    Di aver contratto il COVID-19 ed essere in possesso del certificato di avvenuta guarigione.
    Di essere in possesso del certificato di avvenuta guarigione ed aver seguito il protocollo COVID+ per la ripresa delle attività sportive.
    Di non avere in atto e non avere avuto sintomi riferibili all’infezione da Covid-19 tra i quali temperatura corporea maggiore di 37.5°C, tosse, astenia, mialgie, diarrea, anosmia, ageusia negli ultimi 7 giorni.
    Di non aver avuto contatti a rischio con persone che sono state affette da Covid-19 (familiari, luogo di lavoro, etc.).
    Di essere entrato in contatto con casi di Covid-19 per motivi professionali e non, ed aver eseguito tutte le procedure preventive previste dagli specifici protocolli sanitari.

    Informativa privacy:
    In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2000), prendo atto che la società si riserva la possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro contenuto. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere stato informato sulla raccolta dei dati personali ex art.13 Regolamento UE n.679/2016 e che tali verranno trattati dal Titolare del trattamento limitatamente alla gestione dell’emergenza sanitaria COVID-19. Tali dati non verranno diffusi e sono utili all’adempimento delle norme in materia di sicurezza. Al termine del periodo emergenziale verranno distrutti.

    E-mail*

    Mirandola,

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